Die privaten Krankenversicherungen sind verpflichtet, die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten zu erstatten.

Voraussetzung für die Kostenübernahme bei Augenoperationen zur Behebung der Fehlsichtigkeit (z.B. LASIK / Augenlasern oder Clear-Lens-Exchange / Linsenaustausch) durch die privaten Krankenversicherungen ist somit insbesondere die Definition der Fehlsichtigkeit als Krankheit und die Besserung dieser Krankheit bei der gewünschten Behandlung. Beide Kriterien werden von der Rechtsprechung bejaht.

Voraussetzungen für die Erstattung bei Augenoperationen auf einen Blick:

Definition der Fehlsichtigkeit als Krankheit

Nachweis der Heilungschancen der Behandlung

Kurz- und Weitsichtigkeit jeden Ausmaßes sind als Krankheit anzuerkennen

Das OLG Karlsruhe hat mit dem Urteil vom 03.10.2009 (12 U 4/08) entschieden, dass auch eine Fehlsichtigkeit geringen Grades als Krankheit anzuerkennen sind.

Sowohl die Kurz- als auch die Weitsichtigkeit stellen eine Abweichung von der normalen Sehfähigkeit dar. Beim Krankheitsbegriff spielt es grundsätzlich jedoch keine Rolle, wie stark die Fehlsichtigkeit ist. Dass die Behandlung dieser Fehlsichtigkeit mittels Augenoperation zur Besserung, idealerweise zur Heilung führt, ist wissenschaftlich erwiesen.

Was sind Obliegenheiten und welche Konsequenzen hat deren Verletzung?

Versicherungsgesellschaften versuchen, sich ihrer Leistungspflicht zu entziehen, indem sie den Eintritt eines Versicherungsfalls bestreiten, die Einrede der Vorvertraglichkeit erheben oder ihren Versicherungsnehmern einen grob fahrlässigen oder vorsätzlichen Verstoß gegen die vorvertragliche Anzeigeobliegenheit von Vorerkrankungen gemäß § 19 VVG vorwerfen.

Zu berücksichtigen ist hierbei allerdings, dass der Versicherer darlegen muss, warum die Obliegenheitsverletzung des Versicherungsnehmers grob fahrlässig oder vorsätzlich gewesen und inwiefern sie kausal für die Entschädigungspflicht des Versicherers gewesen sein soll.

Die Deklaration der Brille als Heilbehandlung ist falsch

Bei Augenoperationen zur Behebung der Fehlsichtigkeit (z.B. LASIK oder Clear-Lens-Exchange) wird von der Krankenversicherung gerne der Einwand erhoben, dass der Versicherungsnehmer bzw. die versicherte Person ja bereits vor Abschluss des Versicherungsvertrags eine Brille tragen musste. Somit sei die Krankheit vorvertraglich. Was auf den ersten Blick nachvollziehbar klingt, ist tatsächlich schlicht falsch.

Nach §2 MBKK beginnt der Versicherungsfall erst mit der Heilbehandlung und ebendiese erfolgt erst mit der jeweiligen Operation (z.B. LASIK / Augenlasern oder Clear-Lens-Exchange / Linsenaustausch). Sehhilfen, die Sie bereits vorab getragen haben, gelten als Hilfsmittel, jedoch nicht als Heilbehandlung, so das Urteil vom 17.07.2012 vor dem LG Köln oder das AG Wiesbaden mit dem Urteil von 30.03.2012.

Was bedeutet Nachrangigkeit zur Brille?

In einigen Fällen verweisen Private Krankenversicherungen bei der Ablehnung der Kostenübernahme auf die Tatsache, dass Kosten der Behandlung durch Operation um ein Vielfaches teurer seien, als die Benutzung von Brillen oder Kontaktlinsen und damit nachrangig sind. Doch auch diese Argumentation haben das LG Köln mit dem Urteil vom 28.07.2012 und das AG Stuttgart mit Urteil vom 23.09.2010 verworfen und bestätigt, dass mit Hilfsmitteln zwar körperliche Defekte ausgeglichen, jedoch keine Funktionstüchtigkeit wiederhergestellt werden kann. Eine Heilung kann damit nicht erreicht werden, so dass keine Vorrangigkeit von Brille oder Kontaktlinsen bestehen.

Wie sind die Erfolgsaussichten einzuschätzen?

Für die Einschätzung der Erfolgsaussichten ist immer die individuelle Prüfung der Voraussetzungen der Behandlung erforderlich. Grundsätzlich lässt sich aber feststellen, dass nach überwiegender Rechtsprechung von einer Kostenübernahmepflicht der Privaten Krankenversicherungen bei Augenoperationen zur Behebung der Fehlsichtigkeit auszugehen ist, sodass die Erfolgsaussichten für ein Vorgehen auch gegen Ihre Private Krankenversicherung bei deren Ablehnung der Kostenerstattung als gut zu bewerten sind.

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